Сахарный диабет (СД)

111Одним из наиболее распространенных хронических заболеваний является сахарный диабет (СД).

В Последние годы СД рассматривается не только как серьезное хроническое заболевание. Но и как важная медико-социальная проблема, приобретающая все большую актуальность. Это обусловлено постоянно увеличивающимся количеством пациентов с СД, хроническим течением болезни, частым развитием микро- и макро-сосудистых осложнений. Приводящих, в свою очередь, к существенному сокращению продолжительности жизни и ухудшению ее качества.

Количество пациентов с СД в Республике Беларусь за последние 20 лет увеличилось более чем в 2 раза – с 108031 человек в 1995г., до 287322 человек в 2015г. В условиях постоянно увеличивающегося количества пациентов с СД актуальным является возможность сбора достоверной информации о состоянии здоровья пациентов с СД, реализовать которую позволяет регистр «Сахарный диабет». В настоящее время деятельности регистра регулируется Положением и республиканском регистре «Сахарный диабет», которое утверждено приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 05.05.2011 № 459 «о совершенствовании деятельности республиканского регистра «Сахарный диабет»». По данным республиканского регистра «Сахарный диабет», на 01.01.2016 на учете в базе регистра состояло 276525 пациентов с СД (96,2% всех пациентов с СД, состоящих на учете). Известно, что по крайней мере одно из осложнений СД имеется у 50% пациентов на момент постановки диагноза. К хроническим осложнениям СД относят: диабетическую ретинопатию (поражение сетчатки), диабетическую нефропатию (поражения почек), диабетическую невропатию (поражение нервов), диабетическую ангиопатию (поражение сосудов), синдром диабетической стопы. На 01.01.2016, по данным регистра в Республике Беларусь зарегистрировано 83085 пациентов с различными осложнениями СД: 63,4% пациентов с СД 1 типа и 27,97% с СД 2 типа. Осложнения СД являются основной причиной инвалидности, снижения качества жизни и преждевременной смерти.

112

113Синдром диабетической стопы (СДС) – одно из самых тяжелых осложнений сахарного диабета. В настоящее время под термином СДС понимают инфекцию, язву и/или деструкцию глубоких тканей, развивающихся в сочетании с неврологическими расстройствами, поражением периферических магистральных артерий различной степени выраженности и остеоартропатией (ВОЗ,1998). ДПН представляет собой комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый из которых характеризуется диффузным или очаговым поражением периферических и/или автономных нервных волокон в результате СД. Сосудистые нарушения возникают из-за изменений эндоневральных капилляров. Гипергликемия вызывает развитие эндотелиальной дисфункции, избыточное образование вазоконстрикторных факторов с одновременным подавлением продукции простациклина и оксида азота, т.е. сосудорасширяющих и антиагрегантных факторов. Оксид азота способен подавлять пролиферацию гладкомышечных клеток сосудистых стенок, блокировать агрегацию тромбоцитов, адгезию молекул воспаления на эндотелиальных клетках, снижать продукцию эндотелина и окисление липопротеинов низкой плотности. Таким образом, при гипергликемии у больных СД изменения затрагивают «мелкие» сосуды, что приводит к развитию ишемической гипоксии нервов. Морфологические изменения нервной ткани, уменьшение числа аксонов в нервных стволах отмечаются у пациентов с СД во всех отделах центральной, периферической и вегетативной систем. Симптоматика начинается с дистальных отделов, а с течением времени распространяется проксимально.

Практически всегда страдают болевая и температурная чувствительность. В связи с этим часто проявляются вазомоторные нарушения и снижение температуры на стопах, гипогидроз и сухостью кожи

Основной функцией кожи является обеспечение защитного барьера между телом и окружающей средой, в частности – защита от механических повреждений, химических раздражителей, бактерий, рецепторная, терморегулирующая, обменная, резорбционная, секреторная, экскреторная, дыхательная. На фоне диабетической полинейропатии нарушается иннервация желез внешней секреции – потовых и сальных, что приводит к чрезмерной сухости кожных покровов, слущиванию эпидермиса и возникновению трещин, которые являются входными воротами для микробной флоры. Повреждение целостности кожных покровов остается незамеченным самим пациентом с СД на фоне снижения болевой чувствительности, что утяжеляет течение раневого процесса. Вследствие диабетической остеартропатии возникает специфическая деформация стопы, вызывающая изменения в нормальном распределении нагрузки на участки стопы. Распределение массы тела человека в норме приходится на 7 основных опорных точек каждой стопы; у больных с диабетической остеартропатией – всего на 3 опорные точки, что ведет к изменению биомеханики стопы. Наиболее часто при СД встречается клювовидная и молоткообразная деформация пальцев, выпячивание головок плюсневых костей, стопа Шарко (продольно-поперечное плоскостопие с увеличением поперечного размера стопы, увеличением объема и деформацией голеностопного сустава). В местах повышенного давления массы тела развиваются гиперкератоз кожи, деструкция костной ткани, приводящая к возникновению дефектов кожи и мягких тканей.

На начальных этапах развития СДС основные жалобызябкость стоп, ощущение ползанья мурашек (парастезии), судороги, повышенное утомление ног при физической нагрузке, онемение, нарушение различных видов чувствительности, затруднения при ходьбе, из-за деформации стоп, боли в ногах в покое либо при ходьбе, в зависимости от преобладания невро- либо ангиопатии. В запущенных стадиях развивается односторонний субфасциальный отек. Пусковым моментом развития гнойно-некротических процессов нижних конечностей при СД может быть микротравма. Из-за нарушения чувствительности вовремя не замечается повреждение мягких тканей стопы различными травмирующими агентами, а также образующиеся язвы в местах повышенного давления на опорную поверхность стопы. В последующем происходит присоединение бактериальной инфекции с поражением мягких тканей стопы, связок, костей, суставов и возможным развитием флегмоны стопы.

Лечение СДС комплексное – хирургическое и консервативное. На первом этапе необходимо выполнить адекватную хирургическую обработку гнойно-некротического очага. Местная обработка раневого дефекта – вид лечения, обеспечивающий самостоятельное ускорение заживления и усиление эффективности других терапевтических мер, включающую широкое вскрытие и дренирование, удаляются только явно не жизнеспособные структуры. Далее местное лечение раны включает постоянное очищение, контроль количества и качественного состава экссудата, устранение бактериального дисбаланса и подразумевает за собой периодическую некрэктомию с тщательной ревизией раны и удалением гиперкератоза, промывание раны нетоксичным для грануляционной ткани раствором, наложение перевязочного материала с необходимыми свойствами. К местной терапии ран также относится ультрафиолетовое и лазерное облучение, ортопедическая разгрузка конечности. Системная коррекция невропатических нарушений включает в себя препарата альфа-липоевой кислоты, витамины группы B, а также купирование болевого синдрома, судорог и парастезий, назначением анальгетиков, антидепрессантов, НПВС, миорелаксантов. Гнойно-некротические процессы при СДС являются прямым показанием для назначения комбинированной антибиотикотерапии, воздействующей на аэробную и анаэробную флору.

Профилактика СДС состоит из нескольких этапов: первичной профилактики развития хронических осложнений сахарного диабета (ангиопатии, полинейропатии), профилактики язвенных дефектов стоп у больных с высоким риском их развития (вторичная профилактика), а также своевременное лечение язвенных дефектов стоп на догоспитальном этапе как предотвращение ампутаций (третичная профилактика).

Первичный этап: в основу профилактики развития микро- и макрососудистых хронических осложнений СД положено представление о сочетании достижения индивидуализированных целевых уровней гликированного гемоглобина (HbA1c) с поддержанием оптимальных уровней артериального давления (АД) и липидов крови

Вторичная основывается на определении факторов риска и интенсивного профилактического лечения язвенных осложнений. Основные факторы риска развития СДС:наличие язвы и/или ампутации в анамнезе; сенсомоторная нейропатия; ангиопатия нижних конечностей; деформации стоп; длительность СД более 10 лет; пожилой возраст;   снижение остроты зрения, связанное с ретинопатией; низкий социально-экономический уровень; проживание отдельно от семьи; хроническая почечная недостаточность. Исходя из величины риска определяются кратность осмотра стоп при диспансерном наблюдении и мероприятия по профилактике. Задачами профилактического осмотра являются диагностика новых факторов риска, предъязвенных изменений, дефектов ухода за кожей и ногтями, проблем с обувью, а также повреждений, требующих лечения.

К наиболее важным составляющим профилактики повреждения стоп относятся обучение уходу за стопами и правилам подбора обуви, обработка кожи/ногтей, в том числе и профессиональная.

Рекомендации по подбору обуви:

Характеристика стопы Ортопедическая обувь
Сохраненная чувствительность, деформаций нет, риск низкий Не нуждается
Отсутствие чувствительности или деформации, риск средний Малосложная обувь, стандартные стельки с амортизирующими свойствами
Отсутствие чувствительности и деформации, локальные натоптыши, высокий риск Индивидуально изготовленные стельки, малосложная обувь с увеличенной глубиной
Отсутствие чувствительности, язвы стопы в анамнезе, послеоперационные выраженные деформации, риск очень высокий Сложная, индивидуально изготовленная обувь с увеличеннной глубиной, индивидуально изготовленные стелька, жесткая подошва с перекатом, модификации под деформации стопы
Артропатия Шарко, риск очень высокий Все предыдущее в зависимости от варианта артропатии, ортопедический аппарат

Сохранение функционально активной конечности является одной из основных задач в лечении СДС.

Реабилитация СДС должна быть ранней, основываться на междисциплинарном подходе. Необходимо активное включение в состав реабилитационной бригады ортопедов, психологов и технического персонала. Обучение управлению заболеванием является важным звеном в интегральной системе реабилитации больных СД.   

 

Врач – хирург хирургического отделения

учреждения здравоохранения

«4-я городская поликлиника»      К.В. Мельникова